Contoh Surat Pernyataan

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama                                       : Hj. MUHANAH

Tempat / Tanggal Lahir           : Lamongan, 03 Desember 1952

Umur                                       : 62 Tahun

Alamat                                                : Banjarsari

( Sebagai Pihak ke I  )

2.      Nama                                       : INDAH PRAWESTI

Tempat / Tanggal Lahir           : Gresik, 13 Oktober 1977

Umur                                       : 37 Tahun

Alamat                                                : Dsn. Dalean Ds. Gurang Anyar

( Sebagai Pihak ke II )

Menyatakan dengan ini telah menjual sebidang tanah kepada pihak ke II seharga

RP. 40.000.000,-  dengan luas 100  ( 4 x 25 M ) yang terletak di sebelah barat gedung MI - AL HIDAYAH Banjarsari.

Untuk pembayaran penjualan tanah yang sudah dibayar dengan total angsuran sebesar RP. 20.000.000,-  dan sisanya akan diangsur sampai lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar Surat Pernyataan di atas saya dapat mempertanggung jawabkan secara Hukum.

Gresik, 10 Nopember 2014

Pihak ke II                                                                                                      Pihak ke I

Indah Prawesti                                                                                                            Hj. Muhanah

Saksi :

1.   Romli                                              1.

2.   Kaskan                                                        2.

3.   Khusnul Khotimah                         3.